La Medicina del Viajero es una especialidad médica que se dedica a la prevención de enfermedades y situaciones de riesgo a las que pueden verse expuestos los viajeros, independientemente del destino elegido. También se dedica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades adquiridas durante los viajes.Como especialidad médica independiente, la Medicina del Viajero está fuertemente vinculada a la Infectología y, dentro de esta, particularmente ligada a la Medicina Tropical.
El especialista en Medicina del Viajero le ofrece el asesoramiento que usted necesita para prevenir enfermedades durante un viaje. También, diagnostica y trata las eventuales enfermedades adquiridas por las personas luego de un viaje.
En la Medicina del Viajero se distinguen dos tipos de consulta médica:
- Consulta pre-viaje: se valoran los motivos, itinerario, características del viaje, antecedentes personales del viajero y se diseña el plan de medidas preventivas y vacunas necesarias. Una de las herramientas fundamentales para la prevención de enfermedades al viajar son las vacunas. El especialista en medicina del viajero evaluará su calendario de vacunación y le brindará las recomendaciones necesarias según su edad, sexo, actividades y estilo de vida.
- Consulta post-viaje: incluye la evaluación de los viajeros que retornan sanos, como así también, el diagnóstico y tratamiento de aquellos que lo hacen con enfermedades adquiridas durante el viaje.
Recomendaciones Generales para el viajero
- Llevar provisión adecuada de los medicamentos que toma regularmente (considerar prolongación de la estadía por cualquier imprevisto).
- Llevar una tarjeta identificatoria sobre las enfermedades que padece y el listado de alergias a medicamentos. También deberá llevar las recetas de los medicamentos que está recibiendo, con el nombre de las drogas originales.
- Realizar una consulta odontológica previa a la partida.
- Al viajar, es recomendable contratar un servicio de asistencia médica internacional.La atención médica no es gratuita en la mayoría de los países del mundo.
- Si usa anteojos o lentes de contacto, lleve un par extra y una copia de la prescripción médica. No olvide llevar las soluciones de limpieza y mantenimiento de sus lentes para toda la estadía.
- Si usa audífono, lleve otro par y la prescripción médica con las características del mismo.
- Prepare un botiquín para su viaje.
- La exposición solar debe evitarse durante períodos prolongados y en horas no recomendables (11-16 horas). Utilice protector solar con factor de protección mayor a 15.
- Utilice medidas de protección contra picaduras de insectos.
- Tome las precauciones necesarias para evitar enfermedades de transmisión sexual. Use preservativo.
- Ascienda gradualmente en altitud para evitar el "mal de altura", no realice actividad física intensa y descanse adecuadamente.
- Los accidentes son la principal causa de enfermedad y muerte en viajeros, y dentro de estos los de tránsito son los más frecuentes. Utilice el cinturón de seguridad y conduzca con precaución.
- Evite el jet-lag (síndrome producido por el cambio de husos horarios).
- Consuma alimentos y bebidas seguros para evitar la diarrea del viajero. Alimentarse en forma sana y segura implica que no siempre será posible comer todo lo que se le ofrezca.
- Las actividades recreativas en el agua y en la playa pueden ser riesgosas. Debe ser cuidadoso con la fauna marina.
- Evite ser agredido por animales ponzoñosos.
Botiquín del Viajero
Los viajeros deberían preparar un botiquín con los elementos mínimos indispensables para utilizar en ocasión de una herida o ante la presencia de diversos síntomas. Se aconseja llevarlo con el equipaje de mano. Los elementos a incluir son:
* Solución desinfectante.(tipo iodopovidona)
* Gasas estériles.
* Cinta adhesiva hipoalergénica.
* Tijera.
* Termómetro.
* Jabón desinfectante.
* Analgésicos.
* Antihistamínicos (antialérgicos).
* Antimicóticos.
* Sales de rehidratación oral.
* Tabletas potabilizadoras de agua.
* Protector solar.
* Repelentes e insecticidas.
* Los medicamentos prescriptos por el médico con motivo de la consulta pre-viaje (quimioprofilaxis para paludismo, tratamiento para la diarrea del viajero, entre otros).
* La medicación que toma habitualmente y la receta médica con las drogas originales.
Recuerde llevar una suficiente cantidad de los fármacos que utiliza habitualmente, considerando el tiempo de su estadía y un eventual período adicional, si por cualquier circunstancia se viera en la necesidad de retrasar su retorno (por ej.: pérdida de vuelos, cambio de itinerario).
Exposición solar
Cuando se realizan actividades al aire libre es muy importante protegerse de la radiación solar, aún en días nublados.
Los dos riesgos principales de la exposición solar son: las quemaduras solares (inmediato) y el cáncer de piel (a largo plazo).
¿Por qué el sol le hace daño a la piel?
Los rayos solares están compuestos por rayos ultravioletas A (UVA), B (UVB), C (UVC) y por rayos infrarrojos que ingresan a las células de la piel y alteran la protección que este tejido da a nuestro cuerpo. Al ingresar a las células, los rayos UVA y UVB se acumulan en el tiempo dañándolas, muchas veces en forma irreversible.
Por este motivo, la protección solar debe realizarse desde el momento del nacimiento, ya que se estima que durante los primeros 18 años de vida, un individuo recibe entre el 70 y 80% de la radiación solar que recibirá durante toda su vida.
Existen otros factores que inciden en la magnitud y en la proporción de la radiación solar que reciben las personas como por ejemplo, la hora del día (mayor riesgo entre las 11 y las 16 horas), la estación del año (es mayor en el verano porque los rayos caen en forma perpendicular a la superficie de la tierra), la latitud (la radiación es más intensa a nivel del Ecuador) y la altitud (cada 300 metros de altitud la intensidad aumenta un 4%).
La luz ultravioleta produce diversos daños, entre ellos, enrojecimiento, quemaduras, aparición de arrugas, manchas, daño en los ojos o aparición de cáncer de piel. La aparición de las lesiones dermatológicas depende de factores individuales como la sensibilidad de la piel frente a la radiación solar (tipo de piel) y factores externos como la intensidad de la radiación y el tiempo de exposición.
¿Cuál protector solar elegir?
Existen muchos productos que protegen del sol y que se clasifican como protectores o bloqueadores según las sustancias que contienen. La potencia de la protección contra las quemaduras solares se calcula en términos de Factor de Protección Solar o FPS. El FPS es el cociente entre el tiempo requerido para producir eritema (enrojecimiento) sobre la piel protegida y el tiempo requerido para producir el mismo eritema sobre la piel no protegida, bajo las mismas condiciones de estudio de laboratorio. Una protección con FPS 15 bloquea aproximadamente el 93% de la radiación ultravioleta, y una con FPS 30 bloquea el 96%.
La loción debe aplicarse 15 a 30 minutos antes de la exposición y puede ser aplicada nuevamente 15 a 30 minutos después de iniciar la exposición, y se debe renovar cada dos horas, o bien después de lavarse, nadar o en el caso de transpiración profusa.
Al usar protector solar, se debe tomar la precaución de asegurar su aplicación correcta en toda la superficie corporal expuesta, incluyendo las orejas, la nuca, cuello, cuero cabelludo, dorso de los pies y manos. Es importante recordar que los protectores solares pueden perder su efectividad en el término de 1 a 2 años, por lo cual antes de usar estos productos, siempre debe verificarse la fecha de vencimiento.
¿Comó realizar actividades al aire libre sin riesgo?
* No exponerse al sol entre las 11 y las 16 horas. Mantenerse al abrigo del sol o a la sombra durante estos horarios. Sentarse debajo de una sombrilla no es garantía de protección porque la arena refleja los rayos solares.
* Exponerse en dosis pequeñas (20 minutos) y frecuentes broncean mejor que una exposición aislada y prolongada.
* Usar prendas de vestir adecuadas, sombrero con ala y anteojos de sol que protejan de la radiación ultravioleta.
* Usar protector solar con FPS 15 como mínimo, pero es conveniente que sea adecuado al tipo de piel del individuo, aplicarlo 30 minutos antes de exponerse al sol y reiterar su aplicación cada 3- 4 horas. Utilizarlo en días nublados también.
* Beber abundante cantidad de líquidos para compensar la pérdida de agua, producto de la sudoración, hidratar la piel luego de la exposición solar.
* Evitar medicamentos o cosméticos que puedan sensibilizar la piel a la radiación solar.
* Los recién nacidos y niños pequeños no deben exponerse al sol independientemente del tipo de piel.
Picaduras de Insectos
Las picaduras de insectos pueden generar riesgos para la salud, ya que en algunos casos pueden provocar reacciones alérgicas que podrían poner en riesgo la vida de las personas (shock anafiláctico). Las picaduras de insecto pueden ser causa de infecciones en la piel a consecuencia del rascado, y también transmitir algunas enfermedades infecciosas como dengue, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, entre otras. Para prevenir las picaduras de insectos
* Use ropa adecuada: mangas largas, pantalones largos, de preferencia de color claro, medias y calzado cerrado.
* Use sobre la piel descubierta repelentes que contengan DEET entre 15 y 30%. Repita la colocación del repelente cada 4 o 5 horas. No aplique repelente sobre los ojos y la boca.
* Use tul mosquitero (de ser posible impregnado con permetrina) sobre la cama.
* Use insecticidas en el interior de las viviendas (derivados del pyretrum): serpentines, espirales, tabletas termo evaporables, aerosoles.
* En caso de observar un insecto sobre el cuerpo no lo aplaste. Sople enérgicamente para ahuyentarlo.
* Evite aproximarse a nidos de abejas, avispas o abejorros.
* Evite permanecer debajo de luminarias que atraen insectos, sobre todo en épocas calurosas y al aire libre.
Enfermedad relacionada con los viajes
Paludismo o Malaria
El paludismo es una enfermedad causada por un parásito del género Plasmodium que es transmitido al ser humano a través de la picadura de mosquitos hembra Anopheles. Existen cuatro especies de Plasmodium que pueden provocar enfermedad en el hombre: Plasmodium vivax, ovale, falciparum y malariae.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y las cuatro formas de paludismo pueden dar síntomas iniciales muy semejantes. El lapso que media entre la picadura y la aparición del cuadro clínico es de aproximadamente 12 días para P. falciparum, 14 para P.vivax y P.ovale y 30 días para P.malariae.
El cuadro clínico es variable, pero los síntomas clásicos del paludismo son: fiebre elevada con escalofríos, sudor y dolor de cabeza, que pueden ser intermitentes (cada 24-48 horas). Otras manifestaciones pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, tos, dolores articulares, abdominal y de la región de la columna vertebral. También puede haber palidez e ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y se puede agrandar el tamaño del hígado y del bazo.
La infección ocasionada por P. falciparum puede ser mortal en pocas horas. La infección por P. vivax y ovale puede ocasionar recaídas tiempo más tarde, en el caso en que no se hubiera administrado tratamiento adecuado para eliminar los parásitos que pudieran haber quedado en el hígado.
El paludismo es una enfermedad mundial que afecta especialmente a más de 90 países. Es la primera causa de muerte por causas de origen parasitario en el mundo. Se producen, en forma anual, casi 300 a 500 millones de casos y 700.000 a 2.000.000 de muertes en todo el mundo, especialmente en niños.
El incremento de los viajes internacionales ha generado que más de 70 millones de viajeros se expongan, anualmente, al riesgo de contraer malaria.
La malaria afecta principalmente las regiones tropicales y subtropicales más subdesarrolladas de áfrica, Asia y América Latina. El riesgo es mayor en áreas rurales y especialmente al finalizar la época de precipitaciones; la transmisión disminuye a altitudes de 2000 metros o más sobre el nivel del mar.
Medidas de control
Las medidas preventivas para evitar la adquisición de paludismo por los viajeros consisten en:
* Evitar las picaduras de insectos.
* Adiministrar medicación preventiva a personas no inmunes que viajan a regiones con riesgo de transmisión de malaria.
El médico debe evaluar primero el riesgo que tiene el viajero de contraer paludismo en las regiones que visitará o durante el itinerario, el perfil de resistencia del parásito y los antecedentes personales que pudieran hacer desaconsejable el uso de determinados fármacos.
El paludismo puede ser más grave durante el embarazo; existe el riesgo de parto prematuro, aborto y muerte intrauterina. Por estas razones y dado que ningún régimen profiláctico alcanza el 100% de eficacia, las mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo deberían evitar el viaje a zonas de paludismo.
Tratamiento
El tratamiento se realiza de acuerdo a la especie infectante, la resistencia a las drogas antipalúdicas y el cuadro clínico que presente el paciente.
Los viajeros deberían preparar un botiquín con los elementos mínimos indispensables para utilizar en ocasión de una herida o ante la presencia de diversos síntomas. Se aconseja llevarlo con el equipaje de mano. Los elementos a incluir son:
* Solución desinfectante.(tipo iodopovidona)
* Gasas estériles.
* Cinta adhesiva hipoalergénica.
* Tijera.
* Termómetro.
* Jabón desinfectante.
* Analgésicos.
* Antihistamínicos (antialérgicos).
* Antimicóticos.
* Sales de rehidratación oral.
* Tabletas potabilizadoras de agua.
* Protector solar.
* Repelentes e insecticidas.
* Los medicamentos prescriptos por el médico con motivo de la consulta pre-viaje (quimioprofilaxis para paludismo, tratamiento para la diarrea del viajero, entre otros).
* La medicación que toma habitualmente y la receta médica con las drogas originales.
Recuerde llevar una suficiente cantidad de los fármacos que utiliza habitualmente, considerando el tiempo de su estadía y un eventual período adicional, si por cualquier circunstancia se viera en la necesidad de retrasar su retorno (por ej.: pérdida de vuelos, cambio de itinerario).
Exposición solar
Cuando se realizan actividades al aire libre es muy importante protegerse de la radiación solar, aún en días nublados.
Los dos riesgos principales de la exposición solar son: las quemaduras solares (inmediato) y el cáncer de piel (a largo plazo).
¿Por qué el sol le hace daño a la piel?
Los rayos solares están compuestos por rayos ultravioletas A (UVA), B (UVB), C (UVC) y por rayos infrarrojos que ingresan a las células de la piel y alteran la protección que este tejido da a nuestro cuerpo. Al ingresar a las células, los rayos UVA y UVB se acumulan en el tiempo dañándolas, muchas veces en forma irreversible.
Por este motivo, la protección solar debe realizarse desde el momento del nacimiento, ya que se estima que durante los primeros 18 años de vida, un individuo recibe entre el 70 y 80% de la radiación solar que recibirá durante toda su vida.
Existen otros factores que inciden en la magnitud y en la proporción de la radiación solar que reciben las personas como por ejemplo, la hora del día (mayor riesgo entre las 11 y las 16 horas), la estación del año (es mayor en el verano porque los rayos caen en forma perpendicular a la superficie de la tierra), la latitud (la radiación es más intensa a nivel del Ecuador) y la altitud (cada 300 metros de altitud la intensidad aumenta un 4%).
La luz ultravioleta produce diversos daños, entre ellos, enrojecimiento, quemaduras, aparición de arrugas, manchas, daño en los ojos o aparición de cáncer de piel. La aparición de las lesiones dermatológicas depende de factores individuales como la sensibilidad de la piel frente a la radiación solar (tipo de piel) y factores externos como la intensidad de la radiación y el tiempo de exposición.
¿Cuál protector solar elegir?
Existen muchos productos que protegen del sol y que se clasifican como protectores o bloqueadores según las sustancias que contienen. La potencia de la protección contra las quemaduras solares se calcula en términos de Factor de Protección Solar o FPS. El FPS es el cociente entre el tiempo requerido para producir eritema (enrojecimiento) sobre la piel protegida y el tiempo requerido para producir el mismo eritema sobre la piel no protegida, bajo las mismas condiciones de estudio de laboratorio. Una protección con FPS 15 bloquea aproximadamente el 93% de la radiación ultravioleta, y una con FPS 30 bloquea el 96%.
La loción debe aplicarse 15 a 30 minutos antes de la exposición y puede ser aplicada nuevamente 15 a 30 minutos después de iniciar la exposición, y se debe renovar cada dos horas, o bien después de lavarse, nadar o en el caso de transpiración profusa.
Al usar protector solar, se debe tomar la precaución de asegurar su aplicación correcta en toda la superficie corporal expuesta, incluyendo las orejas, la nuca, cuello, cuero cabelludo, dorso de los pies y manos. Es importante recordar que los protectores solares pueden perder su efectividad en el término de 1 a 2 años, por lo cual antes de usar estos productos, siempre debe verificarse la fecha de vencimiento.
¿Comó realizar actividades al aire libre sin riesgo?
* No exponerse al sol entre las 11 y las 16 horas. Mantenerse al abrigo del sol o a la sombra durante estos horarios. Sentarse debajo de una sombrilla no es garantía de protección porque la arena refleja los rayos solares.
* Exponerse en dosis pequeñas (20 minutos) y frecuentes broncean mejor que una exposición aislada y prolongada.
* Usar prendas de vestir adecuadas, sombrero con ala y anteojos de sol que protejan de la radiación ultravioleta.
* Usar protector solar con FPS 15 como mínimo, pero es conveniente que sea adecuado al tipo de piel del individuo, aplicarlo 30 minutos antes de exponerse al sol y reiterar su aplicación cada 3- 4 horas. Utilizarlo en días nublados también.
* Beber abundante cantidad de líquidos para compensar la pérdida de agua, producto de la sudoración, hidratar la piel luego de la exposición solar.
* Evitar medicamentos o cosméticos que puedan sensibilizar la piel a la radiación solar.
* Los recién nacidos y niños pequeños no deben exponerse al sol independientemente del tipo de piel.
Picaduras de Insectos
Las picaduras de insectos pueden generar riesgos para la salud, ya que en algunos casos pueden provocar reacciones alérgicas que podrían poner en riesgo la vida de las personas (shock anafiláctico). Las picaduras de insecto pueden ser causa de infecciones en la piel a consecuencia del rascado, y también transmitir algunas enfermedades infecciosas como dengue, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, entre otras. Para prevenir las picaduras de insectos
* Use ropa adecuada: mangas largas, pantalones largos, de preferencia de color claro, medias y calzado cerrado.
* Use sobre la piel descubierta repelentes que contengan DEET entre 15 y 30%. Repita la colocación del repelente cada 4 o 5 horas. No aplique repelente sobre los ojos y la boca.
* Use tul mosquitero (de ser posible impregnado con permetrina) sobre la cama.
* Use insecticidas en el interior de las viviendas (derivados del pyretrum): serpentines, espirales, tabletas termo evaporables, aerosoles.
* En caso de observar un insecto sobre el cuerpo no lo aplaste. Sople enérgicamente para ahuyentarlo.
* Evite aproximarse a nidos de abejas, avispas o abejorros.
* Evite permanecer debajo de luminarias que atraen insectos, sobre todo en épocas calurosas y al aire libre.
Enfermedad relacionada con los viajes
Paludismo o Malaria
El paludismo es una enfermedad causada por un parásito del género Plasmodium que es transmitido al ser humano a través de la picadura de mosquitos hembra Anopheles. Existen cuatro especies de Plasmodium que pueden provocar enfermedad en el hombre: Plasmodium vivax, ovale, falciparum y malariae.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y las cuatro formas de paludismo pueden dar síntomas iniciales muy semejantes. El lapso que media entre la picadura y la aparición del cuadro clínico es de aproximadamente 12 días para P. falciparum, 14 para P.vivax y P.ovale y 30 días para P.malariae.
El cuadro clínico es variable, pero los síntomas clásicos del paludismo son: fiebre elevada con escalofríos, sudor y dolor de cabeza, que pueden ser intermitentes (cada 24-48 horas). Otras manifestaciones pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, tos, dolores articulares, abdominal y de la región de la columna vertebral. También puede haber palidez e ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y se puede agrandar el tamaño del hígado y del bazo.
La infección ocasionada por P. falciparum puede ser mortal en pocas horas. La infección por P. vivax y ovale puede ocasionar recaídas tiempo más tarde, en el caso en que no se hubiera administrado tratamiento adecuado para eliminar los parásitos que pudieran haber quedado en el hígado.
El paludismo es una enfermedad mundial que afecta especialmente a más de 90 países. Es la primera causa de muerte por causas de origen parasitario en el mundo. Se producen, en forma anual, casi 300 a 500 millones de casos y 700.000 a 2.000.000 de muertes en todo el mundo, especialmente en niños.
El incremento de los viajes internacionales ha generado que más de 70 millones de viajeros se expongan, anualmente, al riesgo de contraer malaria.
La malaria afecta principalmente las regiones tropicales y subtropicales más subdesarrolladas de áfrica, Asia y América Latina. El riesgo es mayor en áreas rurales y especialmente al finalizar la época de precipitaciones; la transmisión disminuye a altitudes de 2000 metros o más sobre el nivel del mar.
Medidas de control
Las medidas preventivas para evitar la adquisición de paludismo por los viajeros consisten en:
* Evitar las picaduras de insectos.
* Adiministrar medicación preventiva a personas no inmunes que viajan a regiones con riesgo de transmisión de malaria.
El médico debe evaluar primero el riesgo que tiene el viajero de contraer paludismo en las regiones que visitará o durante el itinerario, el perfil de resistencia del parásito y los antecedentes personales que pudieran hacer desaconsejable el uso de determinados fármacos.
El paludismo puede ser más grave durante el embarazo; existe el riesgo de parto prematuro, aborto y muerte intrauterina. Por estas razones y dado que ningún régimen profiláctico alcanza el 100% de eficacia, las mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo deberían evitar el viaje a zonas de paludismo.
Tratamiento
El tratamiento se realiza de acuerdo a la especie infectante, la resistencia a las drogas antipalúdicas y el cuadro clínico que presente el paciente.
Diarrea del viajero
Se denomina diarrea a la evacuación repetida de excrementos (heces) líquidos o muy fluidos. Llamamos diarrea del viajero a la presencia de diarrea aguda en personas que viajan a otros países y que la presentan, bien durante la visita a ese país, o poco después de haber vuelto del viaje. Los lugares de alto riesgo incluyen áreas tropicales y lugares donde las condiciones sanitarias son deficientes. En la mayoría de los casos es de curso benigno y autolimitado en el tiempo.
¿Cómo se produce y cuál es su mecanismo de transmisión?
La diarrea del viajero se debe a una infección por una bacteria, virus o parásito. Los microorganismos causales son muchos y probablemente son diferentes de un país a otro. Entre ellos y por frecuencia son: E.Coli, Shigela, Salmonella, Campylobacter, Rotavirus y Giardia Lamblia.
La vía de contagio de la enfermedad se produce por la ingesta de bebidas, principalmente por agua no potable y alimentos contaminados:
Vegetales frescos, carnes, pescados y mariscos, sobre todo crudos, que se han mantenido sin refrigeración durante algunas horas, alimentos poco cocidos y alimentos comprados a vendedores ambulantes o tomados en algunos restaurantes. Mayonesa y alimentos que la contienen así como hamburguesas, salchichas, huevos y embutidos (en este caso, los alimentos se contaminan a partir de una persona portadora de la infección que manipula esos alimentos con deficiente aseo personal o bien por las aguas).
Así pues, la infección de los alimentos prácticamente siempre ocurre por:
Se denomina diarrea a la evacuación repetida de excrementos (heces) líquidos o muy fluidos. Llamamos diarrea del viajero a la presencia de diarrea aguda en personas que viajan a otros países y que la presentan, bien durante la visita a ese país, o poco después de haber vuelto del viaje. Los lugares de alto riesgo incluyen áreas tropicales y lugares donde las condiciones sanitarias son deficientes. En la mayoría de los casos es de curso benigno y autolimitado en el tiempo.
¿Cómo se produce y cuál es su mecanismo de transmisión?
La diarrea del viajero se debe a una infección por una bacteria, virus o parásito. Los microorganismos causales son muchos y probablemente son diferentes de un país a otro. Entre ellos y por frecuencia son: E.Coli, Shigela, Salmonella, Campylobacter, Rotavirus y Giardia Lamblia.
La vía de contagio de la enfermedad se produce por la ingesta de bebidas, principalmente por agua no potable y alimentos contaminados:
Vegetales frescos, carnes, pescados y mariscos, sobre todo crudos, que se han mantenido sin refrigeración durante algunas horas, alimentos poco cocidos y alimentos comprados a vendedores ambulantes o tomados en algunos restaurantes. Mayonesa y alimentos que la contienen así como hamburguesas, salchichas, huevos y embutidos (en este caso, los alimentos se contaminan a partir de una persona portadora de la infección que manipula esos alimentos con deficiente aseo personal o bien por las aguas).
Así pues, la infección de los alimentos prácticamente siempre ocurre por:
- Manipulación poco higiénica de los alimentos
- Almacenamiento y conservación incorrecta
- Conservación a temperatura ambiente
¿Cuáles son los síntomas habituales?
Se presenta habitualmente en personas previamente sanas que han viajado a países de alto riesgo donde existen unas condiciones sanitarias deficientes, en general, las regiones tropicales.
El comienzo suele ser en el segundo o tercer día de estancia, con una diarrea de comienzo brusco, de cuatro a diez o más deposiciones blandas y/o líquidas. Rara vez la diarrea se acompaña de sangre y de moco. A veces puede aparecer dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal tipo cólico, como un retortijón. El tiempo de duración suele ser de uno a cuatro días, si bien puede prolongarse hasta diez días.
¿Cómo se diagnostica?
Se sospecha por la presencia de diarrea en una persona que está de viaje o que ha regresado a su hogar recientemente. Rara vez se realiza un estudio de las heces, pero si la diarrea es severa (6 o más deposiciones al día, acompañada de dolor abdominal, náuseas, vómitos o fiebre) o su duración es mayor de una o dos semanas, se debe confirmar mediante coprocultivos (análisis de una muestra de heces).
¿Cómo se debe tratar la diarrea?
El tratamiento es conservador, esto significa que en la mayoría de los casos va a ser suficiente las medidas higiénico-dietéticas (líquidos y electrolitos), no precisando de tratamiento farmacológico (antidiarréicos y antibióticos). La mayoría de los casos se pueden tratar con reposo y dieta líquida.
Viajeros con condiciones especiales
Existe un grupo de viajeros que por ciertas condiciones especiales debe adaptar las vacunaciones, las precauciones y las condiciones del viaje a sus características personales. Dentro de este grupo se incluyen:
Es aconsejable que la mujer embarazada no viaje excepto que existan razones personales o laborales impostergables. Existen vacunas y fármacos específicamente contraindicados en el embarazo. Tener en cuenta los siguientes consejos:
* El mejor momento para emprender un viaje es durante el segundo trimestre. En el primero siempre está en juego un embarazo seguro, y durante el último, el sobrepeso y algunas complicaciones como el parto prematuro.
* Es esencial conocer cuál es la disponibilidad de un servicio médico especializado en el destino. Cualquier signo de problemas obstétricos como pérdidas ginecológicas (hemorragias), dolor abdominal, cefalea recurrente, o presión arterial elevada debe motivar una rápida consulta médica.
* Es aconsejable que la embarazada sepa cuál es su grupo sanguíneo y el facto Rh.
* Es imprescindible una cobertura médica durante el viaje y el alcance de la misma en el caso de ser necesaria.
* En el caso de viajes aéreos, las compañías restringen el transporte de mujeres embarazadas que cursan gestaciones de más de 35 o 36 semanas. Para estos casos suele solicitarse un certificado médico que informe del estado de la embarazada y de la fecha probable de parto.
* La embarazada tiene un riesgo mayor de tromboflebitis. Se aconseja que viaje en un asiento del lado del pasillo para que pueda levantarse y caminar durante el vuelo.
* Evitar la práctica de deportes acuáticos como esquí acuático, son desaconsejadas por el riesgo de laceraciones genitales, con las posibles consecuencias de aborto o peritonitis. El buceo con tanque está contraindicado.
* En los viajes automovilísticos se recomienda el uso de cinturones de seguridad con banda de hombro y abdomen, en lugar de la sujeción abdominal exclusiva.
* En general se recomienda no vacunar durante el primer trimestre. Las vacunas elaboradas con virus vivos o atenuados están contraindicadas: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, triple vírica, BCG, poliomielítica oral. La vacuna de fiebre amarilla debe indicarse en caso que el viaje sea impostergable y el riesgo elevado(a partir de las 12 semanas). Una carta de exención puede ser útil en casos en los que el riesgo no sea verdaderamente alto.
* Respecto de viajes a regiones en las cuales hay malaria, es necesario saber que esta enfermedad puede ocasionar riesgos serios sobre la gestación, en especial con la malaria causada por Plasmodium falciparum. Si el viaje se puede evitar, lo mejor es elegir destinos libres de malaria, ya que de algunos de los medicamentos antimaláricos no se conoce con total certeza su grado de seguridad durante el embarazo.
* Se debe tener mucha precaución con respecto a las enfermedades transmitidas por agua y alimentos. Varias de estas infecciones transmitidas mediante alimentos puede causar serias consecuencias si son contraídas durante la gestación, como la toxoplasmosis, la brucelosis y la listeriosis. Existen lugares del mundo como la India o México, en los cuales se registran altas tasas de prevalencia del virus de la hepatitis E, enfermedad potencialmente fatal en mujeres embarazadas y no existen aún vacunas eficaces para la prevención de esta infección.
El viaje con niños
El viaje puede representar una experiencia muy enriquecedora para los niños y que amplíen sus horizontes de percepción y de visión del mundo. Por otro lado, plantea para los padres y el médico de cabecera la necesidad de valorar muy claramente los riesgos a los cuales se los expone. Cuando el viaje está definido, es necesario realizar una consulta con el pediatra y el médico especialista en medicina del viajero con tiempo suficiente (30-60 días antes de la fecha de partida). Algunos consejos para un viaje con niños:
* Durante los viajes en avión, los niños pueden experimentar dolor durante el despegue o el aterrizaje y es necesario tomar medidas que puedan aliviar el malestar.
* Lleve los alimentos y golosinas favoritas. Asegúrese de tener suficiente leche artificial para bebés y alimentos para un período de 24 horas.
* Asegúrese de llevar juegos, juguetes y libros para entretenerlos. Permita que los niños lleven sus pertenencias favoritas.
* Verificar los medios de sujeción en los vehículos. Durante el primer año de vida los niños deben viajar en sus sillas habituales, sujetas con los cinturones de seguridad del asiento trasero. Hasta los 4 años y 20 kilogramos de peso deben viajar con cinturones de seguridad del tipo arnés (de cuatro puntos, en lugar de tres), es decir, que deben viajar en asiento especial, sujeto a su vez con los cinturones del vehículo. Los niños de hasta 30-35 kilogramos y hasta los 8 años de edad deben viajar sentados sobre un asiento suplementario.
* No deje que realicen actividades acuáticas sin supervisión.
* Si viajan en embarcaciones tienen que hacerlo con chaleco salvavidas y nunca deben viajar cerca de los bordes de las mismas, para evitar que caigan al agua.
* Los niños, especialmente los pequeños, no deben jugar cerca de animales desconocidos. Deben extremarse los cuidados para evitar que los niños tomen contacto con deyecciones o productos de deshechos animales. En caso de mordeduras o sospechas de contacto con garras, saliva o la boca de un animal no controlado a través de heridas u otras brechas en la piel es necesario consultar con el médico.
Conssejos segun la edad de los ñiños
LACTANTES
Es recomendable que los lactantes no viajen a países con riesgo de transmisión de malaria o fiebre amarilla. Generalmente a esta edad no se ha completado el calendario oficial de vacunación de cada país y algunas de las vacunas necesarias para viajar al trópico están contraindicadas o son ineficaces por interferencia con anticuerpos maternos. Los niños que reciben lactancia materna deben continuar recibiéndola porque de esta manera se disminuye el riesgo de cuadros diarreicos además de otros beneficios asociados a la misma. En los niños que son alimentados con mamadera deben extremarse los cuidados en la higiene y preparación.
NIÑOS DE 2 A 14 AÑOS
En este grupo de viajeros hay que actualizar el calendario de vacunación e indicar aquellas que son necesarias según el destino elegido. También hay que extremar los cuidados con alimentos y bebidas. Los niños, en general son muy susceptibles de padecer diarrea del viajero, especialmente los lactantes y menores de 2 años. Una adecuada hidratación oral, preferentemente con sales de rehidratación y la consulta médica oportuna son pilares importantes del tratamiento. En esta edad hay que enfatizar sobre la prevención de accidentes.
ADOLESCENTES
Es necesario poner al día las vacunaciones del calendario oficial y la vacuna de hepatitis B en aquellos que no la recibieron. Hay que asesorarlos, especialmente si viajan solos o en grupo, sobre las medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual y accidentes. También hay que explicarles sobre los riesgos que implican la realización de tatuajes y “pearcing” en los lugares que no garantizan el uso de material estéril.
Vacunas
Durante la consulta, el especialista en medicina del viajero valora las vacunas que son necesarias para que el viajero esté protegido durante su viaje.
Para indicar su plan de vacunación, el especialista tendrá en cuenta variables relacionadas con:
- el viaje
* área geográfica que se visitará
* duración del viaje
* época del año
* alojamiento elegido en cada zona (hoteles, camping, aire libre, etc.)
* actividades a desarrollar
- el viajero
* edad
* sexo
* inmunizaciones previas
* enfermedades pre-existentes
* alergias
* medicaciones habituales
* embarazo y lactancia.
Las vacunas que se administran a los viajeros pueden clasificarse en tres categorías:
a. Vacunas habituales: son las que forman parte del calendario oficial de vacunación para niños y adultos de cada país.
b. Vacunas requeridas u obligatorias: desde 1988, internacionalmente es obligatoria la vacuna de fiebre amarilla. Pero hay países que pueden tener exigencias particulares de vacunación para el ingreso de viajeros a su territorio, y esto puede coincidir con determinados momentos del año o por situaciones epidemiológicas particulares.
c. Vacunas recomendables: son las inmunizaciones que requieren los viajeros de acuerdo con las enfermedades a las cuales se pueden exponer durante el viaje.
Es muy importante que la consulta médica se realice con tiempo suficiente antes de la fecha de partida, para poder realizar una correcta inmunización (que permitirá que se formen los anticuerpos protectores). También, si existiera algún efecto adverso secundario a la aplicación de las vacunas, la debida antelación evitará que estos efectos se produzcan durante el viaje y puedan ser valorados por el médico realizó la indicación.
Vacuna de la Fiebre Amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida al hombre por la picadura de mosquitos (Aedes, Haemagogus).
El hombre se infecta al visitar o vivir en las regiones tropicales y subtropicales de América y áfrica, donde esta enfermedad es endémica.
La enfermedad tiene una letalidad de hasta 60% de los casos sintomáticos, por lo cual se recomienda la vacunación junto a medidas dirigidas a reducir el riesgo de picaduras de mosquitos (repelentes, ropas protectoras, mosquiteros), a los viajeros que visitan las áreas de riesgo.
La vacuna es elaborada con virus vivos atenuados y confiere una protección cercana al 100%. Se administra en una sola dosis, que requiere un refuerzo cada 10 años, en caso de seguir en riesgo de exposición a la infección.
Es la única vacuna que desde 1988, según la OMS, se le puede exigir a un viajero y requiere un certificado internacional de vacunación. Este certificado puede ser expedido por centros autorizados a tal fin por la Organización Mundial de la Salud.
Por tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, se debe efectuar una correcta evaluación de riesgo en personas con las siguientes enfermedades:
* infección por VIH-SIDA
* leucemias, linfomas, miastenia gravis, tumores del timo
* personas que reciben tratamientos con drogas inmunosupresoras
Según la OMS, la vacuna de fiebre amarilla puede ser administrada después del sexto mes de embarazo, si es que el beneficio supera ampliamente el riesgo.
Está contraindicada en menores de 6 meses. De todas formas, la inmunización de los menores de 9 meses deber ser correctamente evaluada.
Otras contraindicaciones son las reacciones alérgicas serias al huevo y a dosis previas de la vacuna. Debe ser administrada el mismo día, o bien un mes aparte de otras vacunas de virus o bacterias vivos atenuados. La excepción es la vacuna antisarampionosa (cuando se utiliza como componente solo, y no como parte de la triple viral, que puede administrarse en cualquier momento.
Los efectos adversos son en general leves. Puede aparecer fiebre, dolor de cabeza y muscular entre el quinto y el decimocuarto día después de la vacunación.
Vacunas recomendables
Fuentes:
Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero
Saludalia
Fotos: Web
Se presenta habitualmente en personas previamente sanas que han viajado a países de alto riesgo donde existen unas condiciones sanitarias deficientes, en general, las regiones tropicales.
El comienzo suele ser en el segundo o tercer día de estancia, con una diarrea de comienzo brusco, de cuatro a diez o más deposiciones blandas y/o líquidas. Rara vez la diarrea se acompaña de sangre y de moco. A veces puede aparecer dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal tipo cólico, como un retortijón. El tiempo de duración suele ser de uno a cuatro días, si bien puede prolongarse hasta diez días.
¿Cómo se diagnostica?
Se sospecha por la presencia de diarrea en una persona que está de viaje o que ha regresado a su hogar recientemente. Rara vez se realiza un estudio de las heces, pero si la diarrea es severa (6 o más deposiciones al día, acompañada de dolor abdominal, náuseas, vómitos o fiebre) o su duración es mayor de una o dos semanas, se debe confirmar mediante coprocultivos (análisis de una muestra de heces).
¿Cómo se debe tratar la diarrea?
El tratamiento es conservador, esto significa que en la mayoría de los casos va a ser suficiente las medidas higiénico-dietéticas (líquidos y electrolitos), no precisando de tratamiento farmacológico (antidiarréicos y antibióticos). La mayoría de los casos se pueden tratar con reposo y dieta líquida.
Viajeros con condiciones especiales
Existe un grupo de viajeros que por ciertas condiciones especiales debe adaptar las vacunaciones, las precauciones y las condiciones del viaje a sus características personales. Dentro de este grupo se incluyen:
- las mujeres embarazadas
- los niños
- los ancianos
- las personas que padecen diabetes, o quienes tienen algún tipo de alteración del sistema inmune y las personas que viven con VIH.
Es aconsejable que la mujer embarazada no viaje excepto que existan razones personales o laborales impostergables. Existen vacunas y fármacos específicamente contraindicados en el embarazo. Tener en cuenta los siguientes consejos:
* El mejor momento para emprender un viaje es durante el segundo trimestre. En el primero siempre está en juego un embarazo seguro, y durante el último, el sobrepeso y algunas complicaciones como el parto prematuro.
* Es esencial conocer cuál es la disponibilidad de un servicio médico especializado en el destino. Cualquier signo de problemas obstétricos como pérdidas ginecológicas (hemorragias), dolor abdominal, cefalea recurrente, o presión arterial elevada debe motivar una rápida consulta médica.
* Es aconsejable que la embarazada sepa cuál es su grupo sanguíneo y el facto Rh.
* Es imprescindible una cobertura médica durante el viaje y el alcance de la misma en el caso de ser necesaria.
* En el caso de viajes aéreos, las compañías restringen el transporte de mujeres embarazadas que cursan gestaciones de más de 35 o 36 semanas. Para estos casos suele solicitarse un certificado médico que informe del estado de la embarazada y de la fecha probable de parto.
* La embarazada tiene un riesgo mayor de tromboflebitis. Se aconseja que viaje en un asiento del lado del pasillo para que pueda levantarse y caminar durante el vuelo.
* Evitar la práctica de deportes acuáticos como esquí acuático, son desaconsejadas por el riesgo de laceraciones genitales, con las posibles consecuencias de aborto o peritonitis. El buceo con tanque está contraindicado.
* En los viajes automovilísticos se recomienda el uso de cinturones de seguridad con banda de hombro y abdomen, en lugar de la sujeción abdominal exclusiva.
* En general se recomienda no vacunar durante el primer trimestre. Las vacunas elaboradas con virus vivos o atenuados están contraindicadas: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, triple vírica, BCG, poliomielítica oral. La vacuna de fiebre amarilla debe indicarse en caso que el viaje sea impostergable y el riesgo elevado(a partir de las 12 semanas). Una carta de exención puede ser útil en casos en los que el riesgo no sea verdaderamente alto.
* Respecto de viajes a regiones en las cuales hay malaria, es necesario saber que esta enfermedad puede ocasionar riesgos serios sobre la gestación, en especial con la malaria causada por Plasmodium falciparum. Si el viaje se puede evitar, lo mejor es elegir destinos libres de malaria, ya que de algunos de los medicamentos antimaláricos no se conoce con total certeza su grado de seguridad durante el embarazo.
* Se debe tener mucha precaución con respecto a las enfermedades transmitidas por agua y alimentos. Varias de estas infecciones transmitidas mediante alimentos puede causar serias consecuencias si son contraídas durante la gestación, como la toxoplasmosis, la brucelosis y la listeriosis. Existen lugares del mundo como la India o México, en los cuales se registran altas tasas de prevalencia del virus de la hepatitis E, enfermedad potencialmente fatal en mujeres embarazadas y no existen aún vacunas eficaces para la prevención de esta infección.
El viaje con niños
El viaje puede representar una experiencia muy enriquecedora para los niños y que amplíen sus horizontes de percepción y de visión del mundo. Por otro lado, plantea para los padres y el médico de cabecera la necesidad de valorar muy claramente los riesgos a los cuales se los expone. Cuando el viaje está definido, es necesario realizar una consulta con el pediatra y el médico especialista en medicina del viajero con tiempo suficiente (30-60 días antes de la fecha de partida). Algunos consejos para un viaje con niños:
* Durante los viajes en avión, los niños pueden experimentar dolor durante el despegue o el aterrizaje y es necesario tomar medidas que puedan aliviar el malestar.
* Lleve los alimentos y golosinas favoritas. Asegúrese de tener suficiente leche artificial para bebés y alimentos para un período de 24 horas.
* Asegúrese de llevar juegos, juguetes y libros para entretenerlos. Permita que los niños lleven sus pertenencias favoritas.
* Verificar los medios de sujeción en los vehículos. Durante el primer año de vida los niños deben viajar en sus sillas habituales, sujetas con los cinturones de seguridad del asiento trasero. Hasta los 4 años y 20 kilogramos de peso deben viajar con cinturones de seguridad del tipo arnés (de cuatro puntos, en lugar de tres), es decir, que deben viajar en asiento especial, sujeto a su vez con los cinturones del vehículo. Los niños de hasta 30-35 kilogramos y hasta los 8 años de edad deben viajar sentados sobre un asiento suplementario.
* No deje que realicen actividades acuáticas sin supervisión.
* Si viajan en embarcaciones tienen que hacerlo con chaleco salvavidas y nunca deben viajar cerca de los bordes de las mismas, para evitar que caigan al agua.
* Los niños, especialmente los pequeños, no deben jugar cerca de animales desconocidos. Deben extremarse los cuidados para evitar que los niños tomen contacto con deyecciones o productos de deshechos animales. En caso de mordeduras o sospechas de contacto con garras, saliva o la boca de un animal no controlado a través de heridas u otras brechas en la piel es necesario consultar con el médico.
Conssejos segun la edad de los ñiños
LACTANTES
Es recomendable que los lactantes no viajen a países con riesgo de transmisión de malaria o fiebre amarilla. Generalmente a esta edad no se ha completado el calendario oficial de vacunación de cada país y algunas de las vacunas necesarias para viajar al trópico están contraindicadas o son ineficaces por interferencia con anticuerpos maternos. Los niños que reciben lactancia materna deben continuar recibiéndola porque de esta manera se disminuye el riesgo de cuadros diarreicos además de otros beneficios asociados a la misma. En los niños que son alimentados con mamadera deben extremarse los cuidados en la higiene y preparación.
NIÑOS DE 2 A 14 AÑOS
En este grupo de viajeros hay que actualizar el calendario de vacunación e indicar aquellas que son necesarias según el destino elegido. También hay que extremar los cuidados con alimentos y bebidas. Los niños, en general son muy susceptibles de padecer diarrea del viajero, especialmente los lactantes y menores de 2 años. Una adecuada hidratación oral, preferentemente con sales de rehidratación y la consulta médica oportuna son pilares importantes del tratamiento. En esta edad hay que enfatizar sobre la prevención de accidentes.
ADOLESCENTES
Es necesario poner al día las vacunaciones del calendario oficial y la vacuna de hepatitis B en aquellos que no la recibieron. Hay que asesorarlos, especialmente si viajan solos o en grupo, sobre las medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual y accidentes. También hay que explicarles sobre los riesgos que implican la realización de tatuajes y “pearcing” en los lugares que no garantizan el uso de material estéril.
Vacunas
Durante la consulta, el especialista en medicina del viajero valora las vacunas que son necesarias para que el viajero esté protegido durante su viaje.
Para indicar su plan de vacunación, el especialista tendrá en cuenta variables relacionadas con:
- el viaje
* área geográfica que se visitará
* duración del viaje
* época del año
* alojamiento elegido en cada zona (hoteles, camping, aire libre, etc.)
* actividades a desarrollar
- el viajero
* edad
* sexo
* inmunizaciones previas
* enfermedades pre-existentes
* alergias
* medicaciones habituales
* embarazo y lactancia.
Las vacunas que se administran a los viajeros pueden clasificarse en tres categorías:
a. Vacunas habituales: son las que forman parte del calendario oficial de vacunación para niños y adultos de cada país.
b. Vacunas requeridas u obligatorias: desde 1988, internacionalmente es obligatoria la vacuna de fiebre amarilla. Pero hay países que pueden tener exigencias particulares de vacunación para el ingreso de viajeros a su territorio, y esto puede coincidir con determinados momentos del año o por situaciones epidemiológicas particulares.
c. Vacunas recomendables: son las inmunizaciones que requieren los viajeros de acuerdo con las enfermedades a las cuales se pueden exponer durante el viaje.
Es muy importante que la consulta médica se realice con tiempo suficiente antes de la fecha de partida, para poder realizar una correcta inmunización (que permitirá que se formen los anticuerpos protectores). También, si existiera algún efecto adverso secundario a la aplicación de las vacunas, la debida antelación evitará que estos efectos se produzcan durante el viaje y puedan ser valorados por el médico realizó la indicación.
Vacuna de la Fiebre Amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida al hombre por la picadura de mosquitos (Aedes, Haemagogus).
El hombre se infecta al visitar o vivir en las regiones tropicales y subtropicales de América y áfrica, donde esta enfermedad es endémica.
La enfermedad tiene una letalidad de hasta 60% de los casos sintomáticos, por lo cual se recomienda la vacunación junto a medidas dirigidas a reducir el riesgo de picaduras de mosquitos (repelentes, ropas protectoras, mosquiteros), a los viajeros que visitan las áreas de riesgo.
La vacuna es elaborada con virus vivos atenuados y confiere una protección cercana al 100%. Se administra en una sola dosis, que requiere un refuerzo cada 10 años, en caso de seguir en riesgo de exposición a la infección.
Es la única vacuna que desde 1988, según la OMS, se le puede exigir a un viajero y requiere un certificado internacional de vacunación. Este certificado puede ser expedido por centros autorizados a tal fin por la Organización Mundial de la Salud.
Por tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, se debe efectuar una correcta evaluación de riesgo en personas con las siguientes enfermedades:
* infección por VIH-SIDA
* leucemias, linfomas, miastenia gravis, tumores del timo
* personas que reciben tratamientos con drogas inmunosupresoras
Según la OMS, la vacuna de fiebre amarilla puede ser administrada después del sexto mes de embarazo, si es que el beneficio supera ampliamente el riesgo.
Está contraindicada en menores de 6 meses. De todas formas, la inmunización de los menores de 9 meses deber ser correctamente evaluada.
Otras contraindicaciones son las reacciones alérgicas serias al huevo y a dosis previas de la vacuna. Debe ser administrada el mismo día, o bien un mes aparte de otras vacunas de virus o bacterias vivos atenuados. La excepción es la vacuna antisarampionosa (cuando se utiliza como componente solo, y no como parte de la triple viral, que puede administrarse en cualquier momento.
Los efectos adversos son en general leves. Puede aparecer fiebre, dolor de cabeza y muscular entre el quinto y el decimocuarto día después de la vacunación.
Vacunas recomendables
- Vacuna contra Hepatitis A*
- Vacuna contra Hepatitis B*
- Vacuna contral tétanos-difteria*
- Vacuna contra la poliomielitis*
- Vacuna contra la fiebre tifoidea
- Vacuna antimeningocóccica
- Vacuna contra el cólera
- Vacuna contra encefalitis japonesa
- Vacuna contra encefalitis centroeuropea
- Vacuna contra influenza
- Si bien son vacunas que integran os calendarios oficiales de varios países latinoamericanos, algunas de ellas como hepatitis A y B fueron recientemente incorporadas a los mismos.
Fuentes:
Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero
Saludalia
Fotos: Web
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